Deformite Değerlendirmesi ve Analizi

Alt ekstremite bağlamında deformite, iskelet yapısının normal geometrisi ve morfolojisindeki bir anormallik olarak tanımlanır. İnsan alt ekstremiteleri, etkili iki ayaklı yürüyüş için özel olarak uyarlanmıştır ve bu tutarlı morfolojiden sapmalar — ister yaralanma sonrasında ister gelişimsel düzensizlikler sonucunda ortaya çıksın — deformite oluşturur. Bir kemik deformitesi altı parametre ile tam olarak tanımlanabilir: üç rotasyon (açılanma ve torsiyon) ve üç izdüşümsel yer değiştirme (translasyon ve uzunluk). Bu anormallikler genel olarak üç kökene ayrılır: in utero displazi nedeniyle ortaya çıkan konjenital deformiteler; farklı büyümeye bağlı olarak çocukluk döneminde ilerleyici olan gelişimsel deformiteler; ve tipik olarak travma veya cerrahiden kaynaklanan edinilmiş deformiteler.

Bir deformitenin klinik ve radyografik “karakterini” anlamak, tedavi planlaması açısından temeldir. Normal dizilim paternlerinden önemli sapmalar, düzensiz eklem yüklenmesine neden olur; bu da temas stresini artırır ve hızlanmış kıkırdak hasarı ile dejeneratif artroza yol açar. Ağrı, anormal yürüme paternleri ve görünümle ilgili endişeler gibi semptomlar sıklıkla hastaların tedavi aramasına neden olur. Modern deformite analizi, doğru cerrahi düzeltmeleri planlamak amacıyla kapsamlı klinik değerlendirmeyi gelişmiş radyolojik görüntüleme ve geometrik prensiplerle birleştirir ve deformiteleri üç boyutlu uzayda haritalamak için sıklıkla özel yazılımlar kullanılır.

Deformite Değerlendirmesi

Klinik değerlendirme, iskelet deformitesinin yönetiminden önceki temel ön aşamadır ve radyografik analizin tek başına sağlayamayacağı bir “karakteri” anormalliğe kazandırır. Klinik değerlendirmenin kapsamlı bir özeti aşağıdaki temel bileşenleri içerir:

1. Ayrıntılı Klinik Öykü

Öykü, konjenital, gelişimsel ve edinilmiş (posttravmatik) kökenler arasında ayrım yapmalıdır; çünkü bunlar farklı tedavi stratejilerini belirler.

• Konjenital/Gelişimsel: Değerlendirme prenatal olayları (anne hastalığı, ilaç maruziyeti), aile öyküsünü ve baş kontrolü, ayağa kalkma ve yürüme gibi motor gelişim basamaklarının kaydedilmesini içerir.
• Posttravmatik: Değerlendirme, önceki işlemlerin cerrahi zaman çizelgesini, mevcut implantların özelliklerini ve geçmiş enfeksiyonlara ilişkin odaklanmış bir öyküyü (yara iyileşmesi, antibiyotik kullanımı veya sinüs oluşumu) gerektirir.
• Semptomatik Profil: Deformitenin fonksiyon ve yaşam tarzı üzerindeki etkileri; özellikle ağrı, yürüme paternlerindeki anormallikler ve estetik görünümle ilgili endişeler ele alınarak nicel olarak değerlendirilmelidir.

2. Yürüme Değerlendirmesi

Resmî yürüme değerlendirmesi, tutarlı bir patern oluşturmak için hastanın yeterli bir mesafe boyunca yürürken tekrar tekrar gözlemlenmesini içerir.

• Panoramik Görünüm: Değerlendirme önden, yandan ve arkadan; frontal, lateral ve aksiyel düzlemlerde yapılmalıdır.
• Gözlem Amaçları: Klinisyenler; ağrıdan (antaljik), iskelet geometrisinden (kısa bacak veya pelvik yükselme), eklem instabilitesinden (varus/valgus thrust) veya kontraktürlerden kaynaklanan yürüme bozukluklarını birbirinden ayırt etmelidir.

3. Segmentlerin ve Eklemlerin Fizik Muayenesi

Muayene, iskelet oranları, ekstremite rotasyonu ve ekstremite uzunluk farkı boyunca sistematik olarak ilerlemelidir.

• Eklem Değerlendirmesi: Deformiteye komşu her eklem, aktif ve pasif hareket açıklığı, ağrı ve ligament laksitesi açısından kontrol edilmelidir. Sabit fleksiyon deformitelerinin (FFD) veya hiperekstansiyonun (HE) belirlenmesi, cerrahi düzeltme sonrasında fonksiyon kaybını önlemek açısından kritik öneme sahiptir.
• Ekstremite Uzunluğu: Ayak tabanından pelvis kenarına kadar olan toplam uzunluğun ölçülmesi kısalığı belirler. Klinisyenler “gerçek” (iskelet kaynaklı) ve “görünür” uzunluk farklarını birbirinden ayırır.
• Torsiyonel Profil: Bu klinik değerlendirme aksiyel açılanmayı (torsiyon) ve eklem hareketini (rotasyon) tanımlar. Genellikle yüzüstü veya sırtüstü pozisyonda kalça rotasyonunun değerlendirilmesini ve uyluk-ayak ekseninin veya transmalleoler eksenin ölçülmesini içerir.

4. Yumuşak Doku Örtüsü ve Nörovasküler Durum

İskelet dışı dokuların durumu, cerrahi seçenekleri ve sonuçları temel olarak etkiler.

• Yumuşak Doku Örtüsü: Kapsamlı değerlendirme, belirli osteotomi bölgelerini veya internal fiksasyonu engelleyebilecek deri greftlerini, yapışıklıkları veya skarları belirler.
• Nörovasküler Durum: Periferik sinirlerin her biri motor ve duyusal fonksiyon açısından test edilmeli ve gerekirse Doppler probu kullanılarak arteriyel nabızlar doğrulanmalıdır. Klinisyenler ayrıca, uzatma sırasında eklem kontraktürü riskini artıran, esnek olmayan fibrotik kas dokusu gibi geçirilmiş kompartman sendromu belirtilerini de araştırmalıdır.

5. Tedavi Hedeflerinin Belirlenmesi

Klinik değerlendirme; ağrının ortadan kaldırılması, plantigrad bir ayak oluşturulması veya standart hazır ayakkabıların kullanılabilmesinin sağlanması gibi, hasta ve cerrah tarafından anlaşılan ulaşılabilir hedeflerin belirlenmesiyle tamamlanır. Değerlendirme devam eden bir süreçtir; tedavi sırasında eklem hareket açıklığındaki ilerleyici kayıp, cerrahi planların değiştirilmesi için güçlü bir gerekçedir.

Deformite Analizi

Alt ekstremite deformite analizi, anormalliği doğru şekilde tanımlamak ve düzeltmeyi planlamak için klinik bulguların, standartlaştırılmış radyolojik görüntülemenin ve geometrik prensiplerin sistematik olarak bütünleştirilmesini gerektirir. Radyolojik analiz için aşağıdaki bileşenler esastır:

1. Standartlaştırılmış Radyolojik Görüntüleme

Radyografiler planlama için gerekli geometrik verileri sağlar. Gereklilikler şunları içerir:

• Yük Vererek Çekilen Görüntüler: Kalçadan ayak bileğine kadar tam uzunlukta, ayakta çekilmiş ön-arka (AP) ve lateral radyografiler.
• Büyütme Kontrolü: Doğru mesafe ölçümleri için kritik olan büyütme hatalarını düzeltmek amacıyla boyutları bilinen radyoopak bir ölçekleyicinin (kalibrasyon küresi) kullanılması.
• Doğru Pozisyonlama: Eksen oluşturulması sırasında paralaks ve projeksiyon hatalarını önlemek için patellanın öne bakmasının sağlanması.
• İleri Görüntüleme: Kompleks torsiyonel deformitelerin hassas değerlendirilmesi için BT taramaları gerekebilir.

2. Geometrik Analiz Parametreleri

Bir deformiteyi tamamen tanımlamak için klinisyenin altı parametreyi tanımlaması gerekir: üç düzlemde rotasyonlar (açılanma/torsiyon) ve translasyonlar (yer değiştirme/uzunluk). Temel adımlar şunları içerir:

• Eklem Merkezlerinin Belirlenmesi: Kalça, diz ve ayak bileği merkezlerinin belirlenmesi. Eklem yönelim çizgilerinin çizilmesi.

• Mekanik ve Anatomik Eksenler: Tüm ekstremite ve ayrı kemik segmentleri için eksenlerin çizilmesi. Mekanik eksenler eklem merkezlerini birbirine bağlar.

• Eklem Yönelim Açıları: Standart açıların (örneğin mLDFA, MPTA, LDTA) ölçülmesi ve bunların popülasyon normalleri veya karşı taraftaki “normal” ekstremite ile karşılaştırılması.

• CORA (Center of Rotation of Angulation): Deformitenin apeksini belirlemek için proksimal ve distal eksenlerin kesiştiği kesin noktanın belirlenmesi.

4. Planlama Araçları ve Teknikleri

Analiz geleneksel veya dijital yöntemler kullanılarak gerçekleştirilebilir:

• Manuel Araçlar: Osteotomileri ve düzeltmeleri simüle etmek için doğrudan radyografik filmler üzerinde kullanılan kalem, açıölçer, cetvel ve aydınger kâğıdı.
• Yazılım Uygulamaları: Hızlı ve ayrıntılı dijital analiz için TraumaCad®, OrthoView™, Click2Correct®, Bone Ninja gibi özel programlar.
• Oblik Düzlem Analizi: Deformiteler sıklıkla oblik bir düzlemde bulunduğundan, iki düzlemli (AP ve lateral) verilerden gerçek büyüklüğü ve yönü hesaplamak için matematiksel trigonometrik formüller veya grafik yöntemler kullanılır.
• Mounting Parametreleri: Hekzapod fiksatörler için, halkanın kemiğin başlangıç noktasına göre ofsetlerini tanımlayan özel “mounting parametreleri” belirlenmelidir.

Kaynaklar

1- Monsell, F. (2022). Fundamentals of Lower-Limb Deformity Analysis. In Fundamentals of Lower-Limb Deformity Analysis. NPM Publishing Ltd Shropshire, UK.

2- Paley, D. (2014). Principles of deformity correction. Springer.

3- Standard, S. C., Herzenberg, J. E., Conway, J. D., Siddiqui, N. A., McClure, P. K., & Assayag, M. J. (2021). The art of limb alignment. Rubin Institute for Advanced Orthopedics, Sinai Hospital of Baltimore.