Kaynamama ve Yanlış Kaynama Yönetimi

👤 Doç. Dr. Muharrem Kanar;

Giriş

• Kaynamama (Nonunion): Kırığın beklenen süre içinde iyileşmemesi durumudur. Genellikle, kırık oluşumundan sonra en az 9 ay geçmiş olması ve ardışık 3 ay boyunca radyografik veya klinik olarak iyileşme ilerlemesinin görülmemesi şeklinde tanımlanır.
• Gecikmiş Kaynama (Delayed Union): Kırığın iyileşme yönünde ilerleme göstermesine rağmen, ilgili kırık tipi için beklenen süre içerisinde tam kaynamanın gerçekleşmemesidir.
• Yanlış Kaynama (Malunion): Kırığın anatomik olmayan bir pozisyonda iyileşmesi sonucu kısalık, açılanma veya rotasyonel deformite gelişmesidir.

Epidemiyoloji

• Tibia: Tibia kırıklarının yaklaşık %2 ila %10’unda kaynamama gelişir.
• Femur: Nispeten nadirdir; intramedüller (İM) çivi ile tespit sonrasında kaynamama oranı %2 veya daha azdır.

Etiyoloji ve Risk Faktörleri

• Hastaya Bağlı Faktörler: İleri yaş, diyabet, sigara ve nikotin kullanımı (önemli bir risk faktörüdür), obezite ve beslenme yetersizlikleri.
• İlaçlar: NSAİİ’ler ve steroidler.
• Yaralanmaya Bağlı Faktörler: Yüksek enerjili travma, açık kırıklar, enfeksiyon ve yetersiz kanlanma.

Sınıflandırma (Weber ve Cech Sistemi)

Hipertrofik Kaynamama (Elephant Foot / Fil Ayağı)

• Belirgin ve fazla miktarda kallus oluşumu görülür.
• Patofizyoloji: Biyolojik iyileşme kapasitesi yeterlidir ancak mekanik stabilite yetersizdir.
• Tedavi: Temel amaç mekanik stabilitenin artırılmasıdır. Örneğin değişim çivilemesi (exchange nailing) veya plaklama uygulanabilir.

Atrofik Kaynamama

• Çok az kallus oluşumu vardır veya hiç kallus görülmez. Kemik uçlarında rezorpsiyon meydana gelebilir.
• Patofizyoloji: Biyolojik iyileşme potansiyeli bozulmuştur ve vaskülarite yetersizdir.
• Tedavi: Hem biyolojik uyarım (örneğin kemik grefti) hem de yeterli mekanik stabilite sağlanmalıdır.

Oligotrofik Kaynamama

• Kallus oluşumu sınırlıdır ancak kemik uçları canlılığını korur.
• Tedavi: Çoğunlukla hem biyolojik hem de mekanik destek gerektirir.

Değerlendirme

Fizik Muayene

Ekstremitenin dizilimi, uzunluğu, cilt bütünlüğü ve mevcut skarlar değerlendirilmelidir. Ayrıca nörovasküler muayene yapılmalıdır.

Görüntüleme

• Direkt Grafiler: Standart ön-arka (AP) ve lateral grafiler alınır.
• Bilgisayarlı Tomografi (BT): Köprüleşen kemik dokusunun değerlendirilmesinde en uygun görüntüleme yöntemlerinden biridir.
• Nükleer Görüntüleme: Teknesyum-99m, canlı kemik dokusunun değerlendirilmesine ve kronik enfeksiyonun ayırt edilmesine yardımcı olabilir.

Tedavi Yaklaşımları

Diamond Konsepti

Diamond konsepti, kırık iyileşmesinde dört temel unsurun birlikte değerlendirilmesini esas alır:

• Mekanik stabilite
• Vaskülarizasyon
• Osteoindüktif faktörler (örneğin BMP-2)
• Osteojenik hücreler (kemik grefti)

Kemik Greftleme

Kemik grefti seçenekleri arasında:

• İliak krest otogrefti
• Reamer-Irrigator-Aspirator (RIA) tekniği

yer almaktadır.

Enfekte Kaynamama

Enfekte kaynamalarda genellikle aşamalı bir tedavi yaklaşımı gereklidir:

1. Radikal debridman yapılması ve mevcut implantların çıkarılması.
2. Antibiyotik tedavisi uygulanması ve ardından rekonstrüksiyon gerçekleştirilmesi. Rekonstrüksiyon amacıyla Masquelet tekniği veya kemik transportu gibi yöntemler kullanılabilir.

Yanlış Kaynama (Malunion)

Yanlış kaynama, yalnızca hastada semptom oluşturuyorsa veya ilerleyen dönemde eklem dejenerasyonuna yol açma riski taşıyorsa tedavi edilir.

Tedavide düzeltici osteotomi uygulanarak deformite düzeltilir ve ekstremitenin anatomik dizilimi yeniden sağlanır.

Komplikasyonlar

• Biyolojik iyileşme gereksinimlerinin veya mekanik stabilitenin yeterince sağlanamaması durumunda kaynama başarısızlığı gelişebilir.
• Eksternal fiksasyon uygulanan hastalarda pin dibi enfeksiyonları görülebilir.
• Kaynamama ve yanlış kaynama durumları önemli bir sosyoekonomik yük oluşturabilir ve hastaların yaşam kalitesini belirgin şekilde azaltabilir.