Osteotomi Prensipleri

Osteotomi, kemiğin cerrahi olarak kesilmesi veya bölünmesi işlemidir ve tedavi amacıyla kullanımı Hipokrat dönemine kadar uzanmaktadır. Ilizarov’un distraksiyon osteogenezi kavramını tanımlamasıyla birlikte osteotomi, kemik uzatma cerrahisinde de yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır.

Kemik uzatma cerrahisinde düşük enerjili osteotomiler tercih edilir. Bu teknikler periosteal ve endosteal dolaşımı koruyarak kemik iyileşmesini destekler.

Alt ekstremite deformite düzeltmesi bağlamında osteotomi; kemiğin eksenlerini yeniden hizalamak ve normal geometrisini yeniden oluşturmak amacıyla kemiğin cerrahi olarak bölünmesidir. Osteotominin başarısı; geometrik prensiplerin, biyolojik faktörlerin ve uygun fiksasyon materyali seçiminin sistematik biçimde birlikte değerlendirilmesine bağlıdır.

1. Üç Temel Geometrik Değişken

Üç temel noktanın birbiriyle olan ilişkisi, düzeltme sonrasında kemiğin nihai dizilimini ve morfolojisini belirler.

• CORA (Center of Rotation of Angulation – Açılanmanın Rotasyon Merkezi): Deforme olmuş bir kemiğin proksimal ve distal eksen çizgilerinin kesiştiği noktadır.
• ACA (Angulation Correction Axis – Açılanma Düzeltme Ekseni): Düzeltme sırasında kemik segmentlerinin etrafında döndürüldüğü, uzayda tanımlanan hayali eksendir.
• Osteotomi Seviyesi: Kemiğin cerrahi olarak kesildiği gerçek anatomik seviyedir.

2. Paley Osteotomi Kuralları

Bu kurallar, deformite düzeltmesinin yalnızca açılanmayla mı gerçekleşeceğini yoksa buna zorunlu translasyonun da mı eşlik edeceğini belirler.

Kural 1

Eğer osteotomi hattı ve ACA, CORA’dan geçiyorsa, kemik segmentleri herhangi bir translasyon veya yer değiştirme olmadan açılanarak düzelir.

Düzeltme sonrasında proksimal ve distal kemik eksenleri tamamen kollineer, yani aynı doğrultuda olacak şekilde hizalanır.

Kural 2

Eğer ACA, CORA’dan geçiyor ancak osteotomi farklı bir seviyeden yapılıyorsa, kemik uçları birbirlerine göre hem açılanır hem de translasyona uğrar.

Bununla birlikte düzeltmenin sonunda proksimal ve distal eksenler yine tamamen kollineer bir hizalanmaya ulaşır.

Kural 3

Eğer ACA, CORA’dan geçmiyorsa, düzeltme sonrasında kemik eksenleri birbirine paralel kalır ancak translasyona uğrar ve kollineer bir hizalanma sağlanamaz.

Bunun sonucunda ikincil deformite meydana gelir.

3. Temel Osteotomi Tipleri

Açık Kama Osteotomisi (Opening Wedge)

Kemik kesildikten sonra, konveks korteks üzerinde bulunan ACA etrafında döndürülerek gerçekleştirilir.

Bu teknik kemik uzunluğunda artış sağlar ancak oluşan boşluğun doldurulması için kemik grefti veya kademeli distraksiyon gerekebilir.

Kapalı Kama Osteotomisi (Closing Wedge)

Kemiğin kama şeklindeki bir bölümünün çıkarılmasıyla gerçekleştirilir. ACA, konkav korteks üzerinde yer alır.

Bu yöntem:

• Yüksek mekanik stabilite sağlar.
• Kemik yüzeyleri arasında geniş temas alanı oluşturur.

Ancak çıkarılan kemik nedeniyle ekstremitede kısalmaya yol açar.

Nötral Osteotomi (Hemi-wedge)

Bir taraftan yarım kama şeklinde kemik çıkarılır ve çıkarılan kemik parçası karşı tarafa greft olarak yerleştirilir.

Bu şekilde deformite düzeltilirken kemiğin orijinal uzunluğu korunur.

Dome (Silindirik) Osteotomi

Kemiğe dairesel veya kavisli bir kesi uygulanarak kemik segmentlerinin kontrollü şekilde döndürülmesine olanak sağlayan osteotomi yöntemidir.

Fokal Dome Osteotomisi, CORA tam olarak merkez alınarak gerçekleştirilir. Bu teknik, Osteotomi Kuralı 2 prensiplerine uygun şekilde eksenlerin yeniden hizalanmasını sağlarken kemik yüzeyleri arasındaki temas alanını mümkün olduğunca korur.

4. Cerrahi ve Biyolojik Prensipler

Yumuşak Doku Bütünlüğünün Korunması

Kemik iyileşmesini desteklemek amacıyla periost ve kemik kanlanmasının mümkün olduğunca korunması gerekir.

Bu nedenle:

• Çoklu matkap delikleri kullanılarak yapılan osteotomiler,
• Gigli testeresi ile gerçekleştirilen osteotomiler,
• Perkütan ve düşük enerjili osteotomi teknikleri

tercih edilir.

Bu yöntemler çevre yumuşak dokulara ve kemik dolaşımına verilen zararı azaltarak iyileşme potansiyelini artırır.

Termal Hasardan Korunma

Motorlu testereler kullanıldığında kemiğin aşırı ısınmasını önlemek büyük önem taşır.

Bu nedenle:

• Sürekli soğuk serum fizyolojik irrigasyonu uygulanmalı,
• Testere aralıklı olarak çalıştırılmalı ve “dur-başla” tekniği kullanılmalıdır.

Bu önlemler kemiğin aşırı ısınmasına bağlı gelişebilecek termal nekrozu önlemeye yardımcı olur.

Düzeltme Sırası

Akut deformite düzeltmelerinde translasyon ve rotasyon, açılanma düzeltmesinden önce gerçekleştirilmelidir.

İlk olarak açılanmanın düzeltilmesi, çevredeki yumuşak dokularda gerginlik oluşturabilir. Bu durum kemik uçlarının adeta kilitlenmesine ve daha sonra gerekli olan translasyonun uygulanmasının güçleşmesine neden olabilir.

Bu nedenle genel olarak düzeltme sırası:

Translasyon → Rotasyon → Açılanma

şeklinde planlanmalıdır.

Fiksasyon Materyali Seçimi

Osteotomi sonrasında kullanılacak fiksasyon yöntemi hastaya ve deformiteye özgü olarak belirlenmelidir.

Plak, intramedüller çivi veya eksternal fiksatör arasındaki seçim başlıca şu faktörlere bağlıdır:

• Hastanın yaşı
• Kemik kalitesi
• Deformitenin tipi ve seviyesi
• Osteotominin lokalizasyonu
• Düzeltmenin akut veya kademeli olarak yapılacak olması

Uygun osteotomi tekniğinin doğru fiksasyon yöntemiyle birleştirilmesi, deformitenin başarılı şekilde düzeltilmesi ve kemik iyileşmesinin sağlanması açısından temel öneme sahiptir.