Distal Tibial Osteotomi (DTO) / Supramalleolar Osteotomi (SMO)

👤 Dr. Ali BAS

Tanım

Distal tibial osteotomi (DTO), yaygın olarak supramalleolar osteotomi (SMO) olarak adlandırılan, koronal düzlem dizilim bozukluğunu düzeltmek ve tibiotalar yükü yeniden dağıtmak amacıyla ayak bileği ekleminin proksimalinde gerçekleştirilen eklem koruyucu yeniden hizalama prosedürüdür.

Temel Konsept

• Dizilim bozukluğu → asimetrik tibiotalar yüklenme → kıkırdak dejenerasyonu
• SMO → mekanik eksen düzeltmesi → yükün korunmuş kıkırdağa aktarılması

Birincil amaç:

• Nötral tibiotalar uyumu yeniden sağlamak
• Dejeneratif kompartmanın yükünü azaltmak

En sık endikasyon:

• Posttravmatik ayak bileği osteoartriti (~%78)

Endikasyonlar

Primer

• Ekstraartiküler deformite (supramalleolar kökenli) ile birlikte varus veya valgus ayak bileği OA
• Takakura evre 1–3a (seçilmiş 3b olguları mümkün)
• Yaş <60, aktif hasta
• Korunmuş ayak bileği ROM’u (≥10° dorsifleksiyon)
• Talar tilt <10°
• Konservatif tedavinin başarısız olması

svg

Genişletilmiş / Fonksiyonel Endikasyonlar

• Posttravmatik ayak bileği artriti (en sık)
• Yanlış kaynamış distal tibia/fibula kırıkları
• Korunmuş kıkırdak ile erken eklem uyumsuzluğu

Kontrendikasyonlar

• İleri OA (Takakura 3b–4) → artrodez veya TAR düşünülmeli
• İntraartiküler deformite ile birlikte talar tilt >10°
• İnflamatuvar artrit
• Şiddetli osteoporoz
• Fikse arka ayak deformitesi
• Aktif enfeksiyon

Deformite Değerlendirmesi

• CORA (açılanmanın rotasyon merkezi)
• Talar tilt
• TAS açısı (hedef: 90–95°)
• Arka ayak dizilimi
• Subtalar eklem durumu

Temel prensip:
Düzeltme gerçek deformite kaynağında yapılmalıdır

Cerrahi Teknikler

1. Medial Açık Kama

En uygun olduğu durumlar:

• Varus deformitesi <10°
• Erken OA

Avantajları:

• Hassas düzeltme
• Fibula osteotomisi gerekmez (çoğunlukla)

Dezavantajları:

• Kemik grefti gerektirir
• Gecikmiş kaynama riski

2. Lateral Kapalı Kama

En uygun olduğu durumlar:

• Varus deformitesi
• Daha büyük düzeltmeler

Avantajları:

• Daha hızlı iyileşme
• Greft gerekmez

Dezavantajları:

• Fibula osteotomisi gerektirir
• Daha az ayarlanabilir

3. Dome (Rotasyonel) Osteotomi

En uygun olduğu durumlar:

• Çok düzlemli deformiteler
• Talar tilt >4°

Temel özellik:

• 3D düzeltmeye olanak sağlar

Teknik olarak zordur

4. DTOO (Oblik Osteotomi — Teramoto)

En uygun olduğu durumlar:

• İleri varus OA
• Uyumsuz eklemler

Temel özellik:

• Oblik kesi (proksimal-medial → distal-lateral)
• Fibula osteotomisi gerekmez

Fibula Faktörü (Yüksek Öneme Sahip)

• Fibula osteotomisi olmadan → düzeltme ≈ ~10°
• Fibula osteotomisi ile → düzeltme ≈ ~19–20°

Kural:
Düzeltme >10° → fibula osteotomisi gerekir

Sonuçlar

Klinik

• VAS: 7.0 → ~2.5
• AOFAS: ~52–57 → ~78–83
• Hasta memnuniyeti: ~%89

Radyolojik

• TAS 90–95°’ye geri getirilir
• Talar dizilim iyileşir

Sağkalım / Başarısızlık

• Başarısızlık oranı: ~%3,7–6,8
• Komplikasyon oranı: ~%5–10
• Yeniden ameliyat oranı: ~%28

Yeniden ameliyatların çoğu = implant çıkarılması (başarısızlık değil)

Komplikasyonlar

• Kaynamama (~%1,6)
• Gecikmiş kaynama
• Yüzeyel enfeksiyon
• Düzeltme kaybı
• Rezidüel deformite

Karar Algoritması

İpuçları & Tuzaklar

İpuçları

• Planlamadan önce her zaman CORA’yı belirleyin
• Subtalar eklem hareketliliğini değerlendirin
• Hastaları bilgilendirin: yeniden ameliyat ≠ başarısızlık
• Tüm alt ekstremite dizilimini (diz + ayak bileği) göz önünde bulundurun

Tuzaklar (Yüksek Öneme Sahip)

• Yanlış seviyede düzeltme yapılması → sekonder deformite
• Talar tilt’in göz ardı edilmesi → rezidüel eklem uyumsuzluğu
• Subtalar patolojinin atlanması → eksik düzeltme
• Takakura 3b–4’te SMO kullanılması → kötü sonuçlar
• Büyük düzeltmelerde fibula osteotomisini unutmak
• Yeniden ameliyat = başarısızlık varsayımı (çoğunlukla implant çıkarılması)
• Kinetik zincirin gözden kaçırılması (HTO ayak bileği dizilimini etkiler)

İdeal Hasta Profili

Yaş <60 · Aktif · Takakura 1–3a · ROM ≥10° · Ekstraartiküler deformite · Karşı kompartman korunmuş

Klinik İçgörü

SMO yalnızca bir osteotomi değildir—eklem koruyucu bir dizilim stratejisidir. Başarısı deformitenin doğru lokalizasyonuna, uygun endikasyona ve ayak bileği–arka ayak biyomekaniğinin anlaşılmasına bağlıdır.

Sonuç

SMO/DTO, posttravmatik ayak bileği OA’sı olan genç ve aktif hastalarda artrodez veya total ayak bileği replasmanı ihtiyacını geciktiren etkili bir köprü prosedürüdür.

Güçlü orta dönem sonuçları
Yüksek memnuniyet
Ancak dikkate değer yeniden ameliyat oranı

Evreyi bil, tilt’i ölç, fibulaya saygı göster.

Kaynaklar

1. Harnroongroj, T., & Chuckpaiwong, B. (2017). Benefit of Adding Fibular Osteotomy to Open-Wedge, Valgus, Distal Tibial Osteotomy for Correcting Varus Ankle Arthritis: An In Vitro Study. The Journal of Foot & Ankle Surgery, 56, 234–237.
2. Aujla, R. S., Perianayagam, G., Siddiqui, B. M., Divall, P., & Bhatia, M. (2021). Distal tibial osteotomy for varus ankle arthritis: A meta-analysis and systematic review. Journal of Arthroscopy and Joint Surgery, 8, 238-245.
3. Teramoto, T., Harada, S., Takaki, M., et al. (2018). The Teramoto distal tibial oblique osteotomy (DTOO): surgical technique and applicability for ankle osteoarthritis with varus deformity. Strategies in Trauma and Limb Reconstruction, 13, 43–49.
4. Zhao, Y. Q., Wang, X. W., Li, H., Gong, X. F., & Wu, Y. (2025). Supramalleolar osteotomy outcomes for post-traumatic fracture-related ankle arthritis: a retrospective analysis. BMC Surgery, 25(366).
5. Butler, J. J., Azam, M. T., Weiss, M. B., Kennedy, J. G., & Walls, R. J. (2023). Supramalleolar osteotomy for the treatment of ankle osteoarthritis leads to favourable outcomes and low complication rates at mid-term follow-up: a systematic review. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 31, 701–715.
6. Oktem, U., Dastan, M. C., Avci, H., et al. (2026). High Tibial Osteotomy Is Associated with Improvements in Both Knee and Ankle Alignment in Medial Compartment Osteoarthritis. Journal of Clinical Medicine.
7. Xue, W., Chen, T., Wahafu, P., et al. (2022). Efficacy evaluation and systematic review of supramalleolar osteotomy for treatment of varus-type ankle arthritis. Journal of Orthopaedic Surgery, 30(2), 1–10.