Fiksasyon Yöntemleri

Alt ekstremite deformite düzeltmelerinde uygun kemik fiksasyon yönteminin seçimi, iskelet deformitesinin ayrıntılı geometrik analizinden sonra verilmesi gereken kritik bir karardır. Cerrahlar genel olarak plaklar veya intramedüller çiviler gibi internal fiksasyon yöntemleri ile eksternal fiksasyon sistemleri arasında seçim yapar. Bu seçimde en önemli belirleyicilerden biri, deformite düzeltmesinin akut mu yoksa kademeli mi yapılacağıdır.

Başarılı bir kollineer yeniden hizalama sağlanması ve ikincil deformitelerin oluşmasının önlenmesi için kabul edilmiş planlama prensiplerine uyulması ve seçilen fiksasyon materyalinin doğru şekilde uygulanması gerekir.

Alt ekstremite deformite düzeltmelerinde kemik fiksasyon yöntemleri iki ana gruba ayrılır:

• Internal fiksasyon: Plaklar ve intramedüller çiviler
• Eksternal fiksasyon: Monolateral ve sirküler fiksatörler

Yöntem seçimi; hastanın yaşı, kemik kalitesi, osteotominin seviyesi ve tipi ile düzeltmenin akut veya kademeli yapılacak olmasına bağlıdır.

1. Internal Fiksasyon Yöntemleri

Internal fiksasyon genellikle deformitenin ameliyat sırasında tamamen düzeltildiği akut düzeltmelerde tercih edilir.

Plak ile Fiksasyon

Plak fiksasyonu, özellikle fiksasyon için kullanılabilir kemik alanının sınırlı olduğu metafizer veya ekleme komşu (juksta-artiküler) bölgelerde geleneksel olarak tercih edilir.

• Mekanik özellikler: Standart plaklar stabiliteyi büyük ölçüde plak ile kemik arasındaki sürtünme aracılığıyla sağlar. Kilitli plaklar veya diğer adıyla internal fiksatörler ise vidaların plak üzerine kilitlenmesi sayesinde daha stabil bir yapı oluşturur.
• Plak tipleri: Osteotomi hattında gerekli translasyonun sağlanması ve ikincil deformitelerin önlenmesi amacıyla basamaklı plaklar (step plate) veya blade plate gibi özel tasarımlar kullanılabilir.

İntramedüller Çiviler (İMÇ)

İntramedüller çiviler özellikle diafizer deformitelerde oldukça etkilidir. İmplantın kemik içerisinde yer alması ve perkütan teknikler sayesinde ameliyat bölgesinden uzakta giriş noktalarının kullanılabilmesi önemli avantajlarındandır.

• Fiksatör Yardımlı Çivileme (Fixator-Assisted Nailing – FAN): Ameliyat sırasında geçici bir eksternal fiksatör kullanılarak kemik dizilimi ideal konuma getirilir. Ardından intramedüller çivi yerleştirilerek kilitlenir. Bu yöntem düzeltmenin doğruluğunu artırır.
• Çivi Üzerinden Uzatma (Lengthening Over Nail – LON): Bu teknik, deformite düzeltmesi ile ekstremite uzatmasının aynı süreçte gerçekleştirilmesine olanak sağlar. Eksternal fiksatör distraksiyonu gerçekleştirirken intramedüller çivi kemik diziliminin korunmasına yardımcı olur.

2. Eksternal Fiksasyon Yöntemleri

Eksternal fiksatörler oldukça çok yönlü sistemlerdir ve kemiğin hemen her seviyesinde kullanılabilir.

Sirküler (Halka) Fiksatörler

Ilizarov cihazı gibi sirküler sistemler, gerilmiş teller ve yarım pinlerden oluşur. Stabil fiksasyon sağlamak için nispeten kısa bir kemik segmentine ihtiyaç duymaları önemli bir avantajdır.

Sirküler fiksatörler özellikle kademeli deformite düzeltmesinde altın standart olarak kabul edilir. Büyük deformitelerde veya nörovasküler açıdan risk altındaki yapıların bulunduğu durumlarda kademeli düzeltme daha güvenli bir yöntemdir.

Hekzapod Fiksatörler

Taylor Spatial Frame gibi programlanabilir sistemler, altı adet teleskopik strut ve bilgisayar yazılımı kullanır.

Bu sistemler deformitenin altı farklı parametresini üç boyutlu uzayda eş zamanlı olarak düzeltebilir. Bunlar:

• Açılanma
• Translasyon
• Rotasyon
• Uzunluk değişiklikleri

ve bunların üç boyutlu kombinasyonlarıdır.

Monolateral Fiksatörler

Monolateral fiksatörler tek taraflı veya tek düzlemli eksternal fiksasyon sistemleridir. Uygulanmaları sirküler sistemlere göre daha basittir.

Genellikle tek bir düzlemdeki deformitelerin düzeltilmesinde kullanılırlar. Bununla birlikte pasif menteşeler veya aktif angülatörler eklenerek daha karmaşık deformitelerde de kullanılabilirler.

3. Biyolojik ve Teknik Hususlar

Osteotomi Kuralları

Herhangi bir fiksasyon yönteminin başarısı, deformite düzeltmesinde kullanılan geometrik prensiplere uyulmasına bağlıdır.

Örneğin Osteotomi Kuralı 1, menteşe noktası ile osteotominin CORA üzerinde konumlandırılmasını esas alır. Bu durumda translasyona ihtiyaç duyulmadan deformite düzeltilebilir ve yöntem tüm fiksasyon sistemleriyle uyumludur.

Yumuşak Doku Bütünlüğü

Fiksasyon yöntemleri seçilirken çevredeki yumuşak doku örtüsüne verilen zarar mümkün olduğunca azaltılmalıdır.

Kan dolaşımının korunması ve kemik iyileşmesinin desteklenmesi amacıyla perkütan ve düşük enerjili osteotomi teknikleri tercih edilir.

Kaldıraç Kolu Prensibi

Cerrah, osteotominin her iki tarafındaki kaldıraç kolları (lever arms) arasında uygun bir denge sağlamalıdır.

Örneğin ekleme yakın bölgelerde osteotominin bir tarafında fiksasyon için yeterli kemik uzunluğu bulunmayabilir. Böyle durumlarda fiksasyon başarısızlığını önlemek için kullanılan implantın mekanik dayanıklılığı artırılmalı veya ilave destekleyici fiksasyon yöntemlerinden yararlanılmalıdır.