Proksimal Femoral Osteotomiler

👤 Prof. Dr. Halil Ibrahim BALCI;

Versiyon ve Torsiyon: Anatomiyi Netleştirmek
Sıklıkla birbirinin yerine kullanılsalar da, farklı anatomik kavramları ifade ederler. Versiyon, küçük trokanterin proksimalinde lokalize olan transvers düzlem rotasyonunu ifade ederken, torsiyon küçük trokanterin distalindeki rotasyonu tanımlar. Normal erişkin femoral versiyonunun genellikle 10° ile 20° arasında olduğunu akılda tutmak gerekir.

Doğru Osteotomi Seviyesinin Seçilmesi
Osteotomi bölgesi, deformitenin temel lokalizasyonu ve düzlemi ile eşleştirilmelidir:

• İntertrokanterik Osteotomi: Kompleks, multiplanar deformiteler (koronal, sagittal ve aksiyel) için temel yöntemdir. Coxa vara/valga, AVN’de nekrotik segmentlerin yükten arındırılması ve rezidüel SCFE’nin düzeltilmesi için tercih edilen tekniktir. Önemli bir avantajı, osteotominin metafizer süngerimsi kemikte yer almasıdır; bu da genellikle daha hızlı iyileşme süreleri sağlar.
• Subtrokanterik Osteotomi: Aksiyel düzlemdeki izole rotasyonel deformiteler için idealdir. Ortopedik İpucu: Kesi kortikal kemikte olduğu için daha yavaş iyileşir. Çevredeki kalça kaslarının adaptif kapasitesini aşmamak ve abdüktör kaldıraç kollarını değiştirmemek için torsiyonel düzeltmeleri ±20° ile sınırlayın.
• Femur Boynu ve Baş Osteotomisi: Tam olarak baş-boyun bileşkesindeki ciddi deformiteler, rezidüel SCFE veya semptomatik coxa magna için endikedir. Kemiğin güvenli şekilde mobilize edilmesi ve medial femoral sirkumfleks arterin (MFCA) terminal dallarının korunması için uzatılmış retinaküler flep ile cerrahi kalça dislokasyonu (SHD) gerekir.

Versiyon ve Torsiyon

• Versiyon = küçük trokanterin proksimalindeki rotasyon
• Torsiyon = küçük trokanterin distalindeki rotasyon
• Normal erişkin femoral versiyonu: 10°–20°

Primer Endikasyonlar

Dikkatli hasta seçimi başarının temelidir.

İdeal aday genellikle 60 yaşın altındadır, sferik femur başına sahiptir, fonksiyonel radyografilerde iyi eklem kongruensine sahiptir ve hafif osteoartriti vardır veya hiç osteoartriti yoktur (Tönnis derece 0–2).

• Torsiyonel Dizilim Bozukluğu ve FAI: Femoroasetabular sıkışmaya (FAI), patellofemoral instabiliteye, anterior diz ağrısına veya yürüme bozukluklarına yol açan semptomatik aşırı femoral versiyonda (örneğin anteversiyon >25°–30° veya gerçek retroversiyon <0°) endikedir.
• Kalça Displazisi: Coxa valga veya coxa vara’yı düzeltmek, femur başı örtünmesini iyileştirmek ve eklem biyomekaniğini normalleştirmek amacıyla kullanılır.
• Avasküler Nekroz (AVN): Erken ve orta evre (kollaps öncesi) AVN’de nekrotik segmenti primer yük taşıma bölgesinden mekanik olarak uzaklaştırmada etkilidir.
• Pediatrik Deformite Sekelleri: Slipped Capital Femoral Epiphysis (SCFE), Legg-Calvé-Perthes hastalığı (semptomatik coxa magna veya abdüktör yetmezliği ile birlikte yüksek yerleşimli trokanter gibi) ve posttravmatik yanlış kaynamalara bağlı rezidüel deformitelerin tedavisinde oldukça etkilidir.

Doğru Seviyenin Seçilmesi

İntertrokanterik
Multiplanar deformiteler için temel yöntemdir. Coxa vara/valga, AVN yükten arındırma ve rezidüel SCFE için kullanılır. Daha hızlı iyileşir — metafizer süngerimsi kemik.

Subtrokanterik
Yalnızca izole aksiyel (rotasyonel) deformite. Maksimum ±20°’ye kadar düzeltme — kortikal kemik daha yavaş iyileşir ve kalça kaslarının adaptif kapasitesi sınırlıdır.

Femur Boynu
Baş-boyun bileşkesindeki deformiteler için ayrılmıştır. MFCA terminal dallarını korumak amacıyla cerrahi kalça dislokasyonu (SHD) + uzatılmış retinaküler flep gerekir.

Distal (Suprakondiler)
Aşırı anteversiyon (>25°–30°) patellofemoral yanlış izlenmeye veya instabiliteye neden olduğunda ilk tercihtir. Kilitli plak → rijit fiksasyon → erken mobilizasyon.

svg

İpuçları & Tuzaklar

Frontal düzlem kayması gerçektir.

Proksimal eksternal derotasyon → istemsiz varus. Distal eksternal derotasyon → istemsiz valgus. Buna göre planlama yapın.

AVN’de eklem koruyucu yaklaşım işe yarar.
2.600’den fazla osteotomide, 7 yılda yalnızca %20,3’ü THR’ye dönüştü. Harris Kalça Skoru ortalama 58 → 84’e yükseldi.

İmplant çıkarılması bir komplikasyon değildir — beklenen bir durumdur.
Hastaların %40’a kadarında yeniden ameliyat gerekir; bunların %77’si yalnızca implant çıkarılmasıdır. Hastaları ameliyat öncesinde bilgilendirin.

Piriformis = güvenlik işaretinizdir.
SHD sırasında, kısa eksternal rotatörlerin yakınında piriformisin distalinde diseksiyondan kaçının — MFCA’nın derin dalı risk altındadır.

İdeal Aday Profili

Yaş <60 · Sferik femur başı · Tönnis derece 0–2 · Düzeltmeye uygun deformite

Sonuç

BT/MRG tabanlı torsiyon haritalaması ile titiz preoperatif planlama vazgeçilmezdir. Osteotomi seviyesini deformiteyle eşleştirin. Kanlanmayı koruyun. Gerçekçi beklentiler belirleyin.

Kaynaklar:

1. Nelitz M. Femoral Derotational Osteotomies. Curr Rev Musculoskelet Med 2018;11:272-9.
2. Rodham PL, Jido JT, Bethell H, et al. The Role of Proximal Femoral Osteotomy for the Treatment of Avascular Necrosis: A Systematic Review of Clinical and Patient-Reported Outcomes. J Clin Med 2025;14:5592.
3. Nelson CT, Reiter CR, Harris M, et al. Femoral rotational osteotomy for femoroacetabular impingement: A systematic review. J Orthop 2024;50:139-48.
4. Schaible SF, Rego P, Steppacher SD, et al. Indications and techniques of proximal femoral osteotomies in 2026. EFORT Open Rev 2026;11:415-25.